Rechazan cobertura al 50%, obra social paga 100%

(Regional 97.3) La justicia federal de Paraná ordenó a la Obra Social para el Personal de la Actividad Vial (Ospavial) cubrir al 100% una cirugía de neurocirugía por radiofrecuencia para una afiliada de 57 años, luego de considerar que la cobertura parcial del 50% de los insumos resultaba arbitraria y vulneraba su derecho a la salud. El fallo, firmado por el juez Daniel Alonso, del Juzgado Federal N°2 de Paraná, hizo lugar al amparo presentado por la mujer, que padece una dolorosa patología y no contaba con los recursos económicos para afrontar el costo de los materiales descartables.

Repercusión negativa

Alonso, tras analizar los argumentos de las partes, sostuvo que la negativa de la obra social a otorgar la autorización integral de los insumos prescriptos “ha repercutido negativamente en la salud de la actora, afectando seriamente su vida, constituyendo una actitud arbitraria y que perjudica derechos fundamentales”. En esa línea, concluyó que privar a la afiliada del tratamiento indicado por su médico era “lesivo para la paciente y contrario a la función propia de todo agente de salud”.

El magistrado también señaló que autorizar solo el 50% de los materiales necesarios para la intervención “resulta manifiestamente arbitrario” y que la lesión al derecho a la salud seguía subsistiendo, conforme al artículo 43 de la Constitución Nacional. Agregó que la obra social debió evaluar el caso personal de la afiliada y no dilatar la cobertura ni excusarse en cuestiones como las que aludía.

“Adhirió con pleno conocimiento”

En su defensa, Ospavial argumentó que no existía denegación respecto de la prestación esencial, ya que la cirugía estaba autorizada, y que la única cuestión era la cobertura de los materiales descartables, sobre los cuales ofrecía el 50% conforme al régimen voluntario al que la afiliada “adhirió con pleno conocimiento de sus condiciones”. Sin embargo, el juez consideró que esa postura constituía una apreciación subjetiva carente de sustento normativo.

Amparo

La actora, una mujer de 57 años que padece una dolorosa patología, solicitó la cobertura del 100% mediante un amparo. Alonso destacó que “la actitud asumida por la demandada no se puede convalidar” y que la autorización parcial no era una respuesta satisfactoria para sus necesidades. Además, subrayó que el tipo de materiales y su costo estaban fundados por el médico especialista, cuyo criterio no podía ser desconocido por la accionada.

Evidencia la “actitud omisiva”

El juez sostuvo que todo ello evidenciaba “la actitud omisiva de la demandada, que no dio respuesta integral a la solicitud de la amparista previo al inicio de la acción judicial y que, en esta instancia, mantiene su actitud otorgando una cobertura parcial”. Brindar la cirugía, el uso de quirófano y los honorarios médicos, pero limitar los insumos al 50%, suponía que la afiliada debía disponer de una suma de dinero que, según el recibo de haberes presentado, no podía afrontar.

La cobertura debe ser integral

En esa línea, Alonso expresó que “quien no posea los medios económicos para inicialmente desembolsar, aunque sea parcialmente, el costo de los insumos requeridos, se quede sin posibilidad de acceso al tratamiento respectivo, circunstancia que representa una clara violación al derecho que se pretende tutelar”. Por ello, determinó que la cobertura debe ser integral, “siendo indiferente el valor que establezca la Obra Social, ya que lo que debe reintegrarse es el valor efectivamente erogado por la afiliada”.

El fallo impuso las costas a la demandada vencida y ordenó la cobertura total de internación, honorarios del equipo neuroquirúrgico e insumos de radiofrecuencia con agujas descartables para trigémino. (APFDigital)