Ordenan cubrir total psicoterapia a menor con médicas

(Regional 97.3) En las últimas horas, la Secretaría en lo Civil y Comercial N° 2 del Juzgado Federal N° 2 de Paraná, a cargo del juez Daniel Alonso, resolvió hacer lugar a una acción de amparo y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que brinde de manera inmediata la cobertura económica del 100% de las prestaciones de psicopedagogía, psicología y psiquiatría para la hija de una afiliada, una niña con diagnóstico de dislexia y ansiedad. La medida incluye dos sesiones semanales de psicopedagogía con la licenciada SZ, una semanal de psicología con la licenciada PV y los controles psiquiátricos con la doctora MJT, todo conforme a la prescripción médica.

El caso se originó cuando la mamá de la menor presentó un amparo ante el rechazo de la obra social a cambiar a las médicas que vienen tratando a su hija desde hace dos años. La familia sostuvo que la profesional SZ, que atiende a la niña, “es innegociable y excluyente”, ya que “fue la única profesional capaz de diagnosticarla asertivamente y la única con la que su hija ha logrado forjar su tratamiento ininterrumpido en estos últimos dos años”.

Médico tratante vs cartilla de prestadores

El juez analizó que el conflicto surgió cuando la actora solicitó que la cobertura de las prestaciones de rehabilitación fuera realizada por los profesionales tratantes de la niña. La demandada respondió que cuenta con una cartilla de profesionales para acceder a psicopedagogía y psicología, u ofrece de manera excepcional el reintegro hasta el valor de la prestación determinado para los profesionales de la cartilla, propuesta que fue rechazada por la amparista.

Alonso destacó que “la actitud asumida por la demandada no se puede convalidar”. Señaló que la propuesta de OSDE, indicando que la niña tiene a disposición los prestadores de su cartilla, “resulta arbitraria, cuando la actora solicitó que las terapias sean efectuadas por los profesionales tratantes”.

No es una respuesta satisfactoria

El magistrado indicó que “no se encuentra en tela de juicio ni la calidad ni el prestigio de los profesionales ofrecidos por la demandada. Pero ello no constituye una respuesta satisfactoria para las necesidades de la hija de la amparista”. Resaltó que “someter a los afiliados a iniciar un tratamiento con un profesional que desconocen, resulta lesivo para los pacientes y contrario a la función propia de todo agente de salud”. Agregó que la niña se viene atendiendo con la profesional detallada en la demanda desde hace un tiempo prudencial, y que estos especialistas “han estudiado su caso y se encuentran, por ello, en las mejores condiciones para llevar adelante el tratamiento indicado”.

El juez también consideró que el principio de cobertura con profesionales de la cartilla “admite excepciones, máxime si, como en el caso de autos, la demandada no acompañó, en la etapa administrativa ni en su responde, cuál sería el listado de prestadores de cartilla que brindan el servicio de psicología y psicopedagogía en esta localidad”.

No es cobertura efectiva

La mamá, con patrocinio legal, informó que “la respuesta administrativa de OSDE resulta manifiestamente insuficiente. Por un lado, reconoce la existencia del trámite y la documentación cargada; pero, por otro lado, limita la cobertura de psicología a un reintegro fijo claramente insuficiente, sujeto además a un tope de sesiones extremadamente restrictivo, y niega en los hechos la posibilidad de reintegro de psicopedagogía por fuera de cartilla, omitiendo de manera grosera e insensible el vínculo terapéutico de dos años con la única profesional que pudo arribar a un diagnóstico correcto de su hija”.

Agregó que “la respuesta de OSDE no puede ser considerada una cobertura efectiva. La mera remisión a una cartilla de prestadores, sin indicar turno concreto, disponibilidad real, profesional idóneo, continuidad posible ni alternativa equivalente, configura una respuesta meramente formal que no satisface las necesidades actuales de la niña ni respeta el abordaje interdisciplinario que exige la ley”.

Reintegro y cartilla

Por su parte, OSDE alegó que viene cumpliendo con la cobertura y que “ofrece de manera excepcional el reintegro a sus afiliados hasta el valor de la prestación determinado en favor de los profesionales pertenecientes a la cartilla, todo lo cual fue rechazado por la accionante”. Además, advirtió que “de ninguna manera puede considerarse la conducta de su mandante OSDE arbitraria o ilegítima al pretender hacer efectiva la cobertura que con claridad dispone la normativa aplicable, resultando en definitiva improcedente el amparo interpuesto”.

Contexto

Alonso expresó que “la circunstancia fáctica referida a la patología que padece la adolescente, esto es: diagnóstico de dislexia y ansiedad, no se encuentra en tela de juicio. Tampoco se encuentra controvertido el hecho de que se encuentran afiliados a OSDE y, por último, que surge de los certificados médicos la necesidad de recibir prestaciones de psicología y psicopedagogía”.

También consignó que la hija de la amparista está amparada por las disposiciones de la Ley 27.306, que declara de Interés Nacional el abordaje integral e interdisciplinario de los sujetos que presentan Dificultades Específicas del Aprendizaje (DEA) y que en su artículo 9° incorporó al Programa Médico Obligatorio los procedimientos de detección temprana y diagnóstico, así como las prestaciones necesarias para el abordaje integral e interdisciplinario.

Evidencia actitud omisiva

En ese marco, consideró que “atento la existencia de un derecho constitucional a la preservación de la salud –comprendido dentro del derecho a la vida– era deber de la demandada evaluar el caso personal de la menor, en lugar de adoptar una conducta que se constituyó en una verdadera barrera para la efectiva tutela de los derechos involucrados”.

El juez sostuvo que “va de suyo que el agente de salud debe arbitrar los medios para garantizar a sus afiliados servicios y prestaciones en la provincia de Entre Ríos. Todo ello evidencia la actitud omisiva del agente de salud, que no dio respuesta integral a la solicitud de la amparista previo al inicio de la acción judicial y que, en esta instancia, mantiene su actitud”.

Reintegro

En relación al ofrecimiento de la demandada de cubrir las prestaciones bajo la modalidad de reintegro, Alonso explicó que “no se condice con lo solicitado y se constituye en una barrera para la efectiva tutela de los derechos conculcados, dado que tal mecanismo implica que –en primer lugar– sea la amparista quien deba disponer de una importante suma de dinero a fin de acceder al tratamiento necesario para su hija, para luego poder reclamar el reembolso de lo oportunamente pagado”.

Añadió que “ello implica, en otros términos, que quien no posea los medios económicos para inicialmente desembolsar el costo de la prestación requerida, se quede sin posibilidad de acceso al tratamiento respectivo, circunstancia que representa una clara violación al derecho que se pretende tutelar”.